脳震盪

結局どうしたらいいのかわからない脳震盪について

 

■脳震盪とは

頭部、顔、頸部、その他の部位への直接的または間接的衝撃による、頭蓋内の急速回転運動のため起きる脳の一過性の機能障害。症状はベースラインから急激な変化をきたし、一般的に頭痛・めまい・平衡障害・健忘や意識消失を起こす。画像上解剖学的異常を認めない。

■脳震盪の生理的機序

脳震盪により軸索にストレスがかかり、神経伝達物質が過剰放出 ionic fluxされる。これによりNa-Kポンプ活性が増加し、血流変化がないのに細胞内グルコース消費が増加。代謝変化metabolic crisisが生じる。これが頭痛・目眩といった一連の症状を引き起こす。

これらの異常は、解剖学的・構造的な異常ではなく、代謝的・機能的な異常であり、外傷評価目的のCT/MRIでは所見が得られない。functional MRIで異常が認められる。これらの代謝の撹乱は、画像上回復まで30-45日かかる。

■脳震盪の症状 ―意識消失は必須ではない―

頭痛（93%）、めまい（75%）、集中力の低下（57%）、見当識障害・ふらつき（46%）、視野異常・羞明（38%）、嘔気（29%）、眠気（27%）、健忘(24%)、意識消失（5%）

■脳震盪かな？

まず脳震盪か？CT撮影ガイドラインを参考に診察、頭部CT撮影を。

■段階的競技復帰プロトコル（Graduated Return to Play protocol：GRTP）の一例

 出典：スポーツにおける脳震盪の評価、復帰時期 JHOSPITAL network. Clinical question 2014/10/27

■脳震盪のフォローは？

一般的に平均で7-10日で症状改善。80％は３週間以内に改善。

しかい80％は受傷翌日に症状出現。脳震盪が起こりそうなエピソードなら前もって説明を。

以下のSISに注意。

■Second Impact Syndrome：SIS

最初の脳震盪後まもなくの２回目の脳震盪で、重大な脳浮腫、血管損傷などが起こること。

１回目の脳震盪症状が残存時vulnerability periodに２回目の脳震盪を起こすとSISのリスク。

意外に恐ろしい。18例の死亡例あり。若年ほど危険性高い。

３回以上の脳震盪で認知機能障害や鬱のリスク。

プロのアメフト選手やボクサーは有意に認知症になりやすい。NFL選手、50歳で6.1% vs 1.2%。

Alzheimer病の原因蛋白アミロイドβも頭部外傷後増加する。

■安静にしすぎるのも良くない？

Thomasら

11-22歳の88人の脳震盪患者に対して、「5日間の厳密な運動制限」vs「通常通りの1-2日の安静で徐々に日常生活に戻った場合」を比較。神経機能は有意差ないが、厳密な運動制限群の方が脳震盪症状の出現が多かった。

Groolら

5-17歳の2,413人の脳震盪患者に対して、「7日間の絶対安静」vs「7日以内に身体活動再開」を比較。受傷後28日時点での脳震盪後症候群は、絶対安静群よりも身体活動再開した方が少なかった（43.5% vs 24.6%）。

安静にしすぎるよりも少し運動させたほうがいいかもしれないです。

■脳震盪後症候群

受賞直後から注意・集中力の低下、課題遂行力の低下、記憶障害といった神経心理学的症状（認知機能障害）と、頭痛、目眩、疲労感、易刺激性、不安、不眠といった症状が出現する。自尊心の喪失と永続的な脳損傷への恐怖から生じる抑うつと不安感を伴うことがある。この感情が本来の症状を増強させ、悪循環をうむ。一部の患者は心気的で、診察と治療を求め、頑固な病像を呈する。

年齢	8-12歳	1点
	13-17歳	2点
性別	女性	2点
既往	脳震盪の病歴（1週間以上継続）	1点
	片頭痛の病歴	1点
身体所見	バランステスト陽性	1点
	頭痛	1点
	騒音に敏感	1点
	倦怠感	2点

低リスク：−３点、中リスク：4―8点、高リスク：9―12点

■脳震盪は入院か？

18歳未満のGCS14-15の小児13,543人対象に、初回CTが正常群で経過追跡した。経過中に何かしら症状があった患者で画像を再検査したところ、異常が認められるのは1%未満で、治療介入が必要なものは0人だった。

「GCS14-15で初回CTが正常であれば帰宅経過観察可能」という方針も存在する。

■具体的な指導法

「脳震盪で脳神経伝達物質が過剰に放出され、脳代謝が乱されています。症状が正常に戻るのに7-10日かかりますが、代謝が完全に元に戻るには30-45日もかかります。大学生より高校生の方が悪化しやすいです。また女子の方が悪化しやすいです。今はスポーツは完全に休んでください。脳も休ませてください。TVもスマホもネットもダメです。症状が消えるまでクラブは休んでください。2回目の脳震盪は大変危険なことがありますので、頭を打たないように今後十分注意してください。運動は症状が治まってきてから徐々に再開しましょう。」

COVID-19：ファイザーワクチンは変異型にも有効

SARS-CoV-2は急速に進化を続けており、新たな亜種が次々と発生している。

米国では、カリフォルニア州（B.1.429系統）とニューヨーク州（B.1.526系統）。イギリスで最初に検出された変異体（V.1.1.7系統）は世界的に広がっており、現在では特定のモノクローナル抗体に耐性を付与するE484K置換を獲得している。

これらの最近出現した３つの変異体に対するファイザーワクチン（BNT162b2：コミナティ）による中和効果を調べた。

図ではワクチン2回接種の２週間後（●）または４週間後（▲）に採取した血清の結果を示す。全ての血清で、オリジナル（変異していない）と３つの変異株に対して１：80以上の力価で中和できた。

詳細は原著を参照されたいが、以上のようにファイザーワクチンは、イギリス、南アメリカ、ブラジル変異株のみならず、新しい変異株にも有効である。

やはりワクチンがゲームチェンジャーとして有効だろう。

NEJM. May 12, 2021 (doi.org/10.1056/NEJMc2106083)

CBTで９割を超える具体的な方法。

前回はかなり精神論に偏った記事であったため、今回は具体的な方法を簡潔に書いていきます。

前提条件

低学年のうちに、しっかりとした勉強をしてください。

重要な科目（生理学・解剖学・薬理学など）はしっかりと成書（最低でもQシリーズ）を読み込んで、一度は理論を暗記してください。

ダラダラやるのではなく、試験前２週間程度でいいので、精神的プレッシャーを受けながら勉強してください。

その方が頭に残りやすいです。

開始時期

開始時期としては遅くともCBT本番の5ヶ月前ごろから始めるのが良いです。

今回は準備期間を５ヶ月として説明しています。

取り組む教材

取り組む教材はQ-assistやmedu4などのオンライン講座の通年講義です。

必ず国試用のものをとってください。

CBT用では９割は取れません。

また、「病気がみえる」は必須教材です。

必ず全巻を最新版で購入しておいてください。

実際の流れ

最初の3ヶ月程度で通年講義を1周することを目標にします。

■１ヶ月目

最初の1ヶ月は講義を見ることだけに専念してください。

スピードが重要です。できるだけ速く（最低1.5倍速）で視聴してください。

その間QBは解かなくていいです。

1ヶ月が経過してからQBを解き始めて下さい。

1ヶ月以降は、「講義の視聴」と「QBの演習」を並行して行います。

■２ヶ月目

２ヶ月目からは、「講義の視聴」と「QBの演習」を行います。

QBの演習内容は「最初に講義の視聴を始めた内容」から解き始めてください。

つまり、講義の視聴を「循環器→消化器→呼吸器→脳神経→血液→・・・」としていた場合。

1ヶ月経過した時点で「脳神経」の講座を視聴していたら

QBの演習は「循環器」から初めて「消化器→呼吸器→脳神経→血液→・・・」と演習をしていきます。

講義の視聴を後追いしていく感じです。

良い復習にもなりますし、CBT本番レベルを体験できます。

この勉強を継続し、QBの演習内容が、講義の視聴内容まで追いつくように計画・勉強していきましょう。

２ヶ月目が終了するごろにはQBの演習内容が講義の視聴内容に到達するはずです。

■３ヶ月目

３ヶ月目からは「講義の視聴」＋「講義内容のQB演習」＋「講義外のQB演習(基礎系)」を同時に行なっていきます。

３ヶ月終了する時点で「講義の視聴」＋「講義内容のQB演習」は終了する予定です。

■４ヶ月目

４ヶ月目に入って２週間で「講義外のQB演習(基礎系)」を1周してください。

途中飽きてくると思うので、気分転換で臨床系の問題演習・復習をしていきましょう。

４ヶ月目が終わる頃に、全てのQBが終了するように計画・勉強しましょう。

■５ヶ月目

以降はひたすらQBの解き直しです。

全ての問題を最低2周、臨床系は最低3周してください。

講義動画の復習視聴はしない方がいいです。時間がかかります。

復習する際は講義プリントを見直す程度にしてください。

重要なのはQBの復習です。

ここまでやれば、CBT本番は「どんなことがあっても受かる状態」になってます。

あとは、日頃の行いをよくして、運気を高めるのみです。

効率の良いやり方

暗記は、知識の塗り重ねが重要です。

「連想法」といういい方法があります。

勉強していて、関連事項をどんどん数珠繋ぎのように書き連ねていく方法です。

書く必要はありませんが、とにかく連想していくという方法です。

良い復習になると思います。

感度と特異度

感度とは

感度：疾患陽性群における検査陽性の確率を示したもの

感度＝真陽性(true positive:TP)/TP+偽陰性(false negative)

すなわち、感度は疾患陰性群の存在を無視している。

感度100%で、その検査が陽性だったとしても疾患があるとは限らない。偽陽性の可能性がある。しかしながら、検査陰性であるならば、必ずその疾患はないと言える。なぜならば、疾患陽性群ならその検査結果は必ず陽性と出るはずであるし、疾患陰性群の結果については、そもそも疾患ないのだから論外であろう。

感度が高い検査は、除外に使うことができる。

 

特異度とは

特異度：疾患陰性群における検査陰性の確率を示したもの

特異度＝真陰性（true negative:TN）/偽陽性（false positive）+TN

すなわち、特異度は疾患陽性群の存在を無視している。

特異度100%で、その検査が陰性であったとしても疾患がないとは限らない。偽陰性の可能性がある。しかしながら、検査陽性であるならば、必ずその疾患であると言える。なぜならば、疾患陰性群ならその検査結果は必ず陰性とであるはずであるし、疾患陽性群の結果については、そもそも疾患あるのだから論外であろう。

特異度が高い検査は、診断に使うことができる。

 

まとめ

感度100%の検査で陰性ならその疾患は除外できる。疾患陽性群なら検査結果は必ず陽性と出るはずなので。

覚え方は、感度（sensivility）で除外（role out）→SNout（スナウト）

特異度100%の検査で陽性ならその疾患は確定診断できる。疾患陰性群なら検査結果は必ず陰性と出るはずなので。

覚え方は、特異度（specifity）で確定診断（rule in）→SPin（スピン）

 

 

出典：石井 義洋, 卒後15年目の総合内科医の診断術 ver.2 p.832-33

 

造影CTを使わず大動脈解離を除外したい

D-ダイマー

大動脈解離ではD-ダイマーが上昇する。解離により血管の炎症、凝固線溶系の活性化が起こることによりD-ダイマーが上昇することが知られている。

カットオフ値により感度・特異度が変わる。

・1 μg/ml  感度97% 特異度59%

・0.5 μg/ml 感度96.6% 特異度46.6%

ただし偽腔閉鎖型や若年者の場合はD-ダイマーが上昇が見られない場合がある。

それにD-ダイマーが1 μg/ml 以上でも3%は解離である。

Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS)

既往、家族歴	疼痛の性状	所見
マルファン症候群	突然発症	脈拍の欠損
大動脈解離の家族歴	重度の疼痛	左右の収縮期血圧差
既知の大動脈弁疾患	裂けるような痛み	神経局所症状＋疼痛
最近の大動脈に対する処置歴		新規大動脈弁による雑音＋疼痛
既知の胸部大動脈瘤		低血圧

３つのカテゴリーで評価する。

低リスク：全てを満たさない場合

中リスク：１つを満たす

高リスク：２つ以上を満たす

しかしあまり良い除外判定とならない。低リスクでも4.3-5.9%が大動脈解離症例だったという報告あり。

Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 Dec;3(4):373-81.Circulation. 2011;123:2213-2218.

DーダイマーとADD-RSの組み合わせ

D―ダイマー 0.5 μg/mlをカットオフとして

・ADD-RS＝０かつD-ダイマー陰性→ 感度99.7~100%

・ADD-RS≦１かつD-ダイマー陰性→ 感度98.8

これなら除外に使えるのでは。

Circulation. 2018;137:250-258.

International Journal of Cardiology 175 (2014) 78–82

参考：日本循環器学会　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン　2020年版 p.28

　　　内科診療フローチャート第２版 大動脈解離の項

COVID-19に対する集団免疫の結果(スウェーデン)

集団免疫：集団全体が免疫を獲得し、感染させる相手がいなくなった状態

スウェーデンは「ワクチンや治療薬が開発されなければ、長期的に見てCOVID-19による死亡率は各国とも同じレベルに達する」

の見解で

・都市封鎖

・マスクの着用

・休校

などはせず、緩やかな対策を取り、集団免疫の獲得を目指していた。

しかし、結果として(2020年8月11日)

100万人あたりの死亡者数570人を超えた（日本では100万人あたり8.3人）

また抗体保有率は6.1%と低い

緩やかな感染対策の副産物として集団免疫を獲得することは難しいだろう。

新型コロナ対策「私たちは失敗した」 スウェーデン国王が批判：東京新聞 TOKYO Web

出典：臨床雑誌『内科』 vol.127 No.1 (2021) p.31

頭痛患者には必ず頭部CTがいるか？

 

 

■結論

臨床所見が正常で、片頭痛の診断基準を満たし、二次性頭痛のred flag所見のない患者に対して、画像検査の指示をしないこと。

※片頭痛：POUNDingなど

Pulsatile quality 拍動性

duration 4-72 hOurs

Unilateral location 片側性

Nausea/vomit

Disabling intensity 日常生活に支障

 

■根拠

15歳以上の急性でない頭痛を主訴に脳神経クリニックを受診した人（1876名、男633名　女1243名）に対して全例頭部CT or MRIを施行した。

重要な所見（腫瘍・水頭症・血管奇形・キアリ奇形・巨大くも膜嚢胞・頭蓋内出血・急性脳梗塞）に該当したのは22名（1.2%）で、正常な神経学的所見であったが重要な所見があったものは0.9%であった。神経学的異常所見のみが頭蓋内病変と高い相関があった。

Sempere AP,et al. Cephalalgia 2005; 25 (1): 30-35

 

■red flag 

突然発症の頭痛

今までに体験したことがないほどの人生最悪の頭痛

いつもと様子が異なる頭痛

頻度と程度が増していく頭痛

50歳以降に初発の頭痛

神経脱落症状や視力障害を有する頭痛

ガンや免疫不全の病態を有する患者の頭痛

精神症状を伴う患者の頭痛

発熱、項部硬直、髄膜刺激兆候を有する頭痛

Valsalva手技で増悪、体位で変化する頭痛

金城光代ほか．ジェネラリストのための内科外来マニュアル第２版：医学書院；2017. p107

 

■SAHを否定できる報告

非外傷性で神経学的な異常なく、発症から1時間以内の頭痛のピークがあった患者を対象にした前向きコホート

①sBP>160 mmHg

②救急車による搬送

③年齢45-55歳

④項部硬直・頚部痛の訴え

以上４つ全てを満たさなかった場合、SAHは否定できる。（感度100% 特異度38.8%）

坂本壮. 救急外来ただいま診断中！：中外医学社；2015．p.165

Perry JJ, et al. BMJ 2010; 341: c5204

 

 

 

出典：荘子万能, et al. 私にとっての"Choosing wisely”：金芳社；2019．p178